POR FAVOR LLENE TODOS LOS ESPACIOS PARA PODER ATENDER SU SUGERENCIA, QUEJA Y/O RECLAMO. ESCRIBA EN FORMA DETALLADA Y CON LETRA LEGIBLE LO SUCEDIDO.


  Nro Formato : Año :  09/12/2016 04:32:01 a.m.

    I. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTE LA QUEJA
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre :  
Tipo/Doc: Edad:  
Sexo: Telefono: Celular:  
Parentesco: E-mail:  
Dirección

    Datos del Usuario /Paciente afectado:

Apellidos y nombre: Historia Clinica Tipo de Seguro:  
 


   Servicios o Areas donde se Origina la Queja o Reclamo:

Servicio: Servicio:

Motivos de la Queja o Reclamo

Nombres y apellidos de la persona que genero el problema: Profesion
     





  Descripcion del Problema

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Fecha: Modalidad de Entrega :  
       
Descripcion del Problema:
 
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