POR FAVOR LLENE TODOS LOS ESPACIOS PARA PODER ATENDER SU SUGERENCIA, QUEJA Y/O RECLAMO. ESCRIBA EN FORMA DETALLADA Y CON LETRA LEGIBLE LO SUCEDIDO.
Nro Formato :
Año :
2018
25/04/2019 11:40:57 p.m.
I. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTE LA QUEJA
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre :
Tipo/Doc:
DNI
C EXTRANJERIA
BREVETE
PASAPORTE
INDOCUMENTADO
NO TRAJO DOCUMENTO
Nº
Edad:
Sexo:
FEMENINO
MASCULINO
Telefono:
Celular:
Parentesco:
USUARIA(O)
PAREJA
MADRE
PADRE
HIJA(O)
OTRO
E-mail:
Dirección
Datos del Usuario /Paciente afectado:
Apellidos y nombre:
Historia Clinica
Tipo de Seguro:
ESSALUD
SIS/AUS
OTRO
Servicios o Areas donde se Origina la Queja o Reclamo:
Servicio:
ADMISION
ALOJAMIENTO CONJUNTO
ATENCIÓN INMEDIATA
AUDITORIA MEDICA
BANCO DE SANGRE
CAFETERIA O PATIO DE COMIDA
CAJA
CARDIOLOGIA
CEI SANTA TERESITA
CENARUE
CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
CENTRAL TELEFÓNICA
CENTRO OBSTÉTRICO
CENTRO QUIRÚRGICO
CIRUGÍA NEONATAL
CLÍNICA
CONSULTA
CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDADES
CONSULTA EXTERNA GINECO-OBSTETRICIA
COSTURA
CUERPO MEDICO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICES
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
DERIVACION C.E ADULTOS
DERIVACION EMERGENCIA
DERIVACION PEDIATRIA
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
DIRECCIÓN EJEC. APOYO A INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA
DIRECCIÓN GENERAL
DISA VLC
ECOGRAFIA-CE
EMERGENCIA
ENDOCRINOLOGIA
ESTOMATOLOGÍA
FARMACIA CENTRAL
FARMACIA DE EMERGENCIA
FARMACIA DE SOP
GINECOLOGÍA ESPECIALIZADA
GINECOLOGÍA GENERAL
IBOS
INFERTILIDAD
INFORMES-PUERTA DE VISITA
INMUNIZACIÓN - VACUNA
INPLICANCIA INSTITUCIONAL
INTERMEDIOS NEONATALES
LABORATORIO
LACTANCIA MATERNA
LAVANDERÍA
MADRES DELICADAS
MANTENIMIENTO
MEDICINA FETAL
MEDICINA INTERNO
MEDICINA PREVENTIVA
MEDICINA REPRODUCTIVA
MESA DE PARTES
NEONATOLOGIA
NUTRICIÓN
OBSTETRICIA A
OBSTETRICIA B
OBSTETRICIA C
OBSTETRICIA D
OBSTETRICIA E
ODONTOESTOMATOLOGÍA
OFICINA DE ASESORÍA JURÍDICA
OFICINA DE COMUNICACIONES
OFICINA DE CONSTANCIAS DE NACIMIENTO
OFICINA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL
OFICINA DE ECONOMÍA
OFICINA DE ESTADÍSTICA
OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
OFICINA DE LOGÍSTICA
OFICINA DE RECURSOS HUMANOS
OFICINA EJECUTIVA DE ADMINISTRACIÓN
OFICINA EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO
OFTALMOLOGÍA
PATOLOGÍA
PEDIATRÍA SOCIAL
PELMATOSCOPICA-PNP
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
PLATAFORMA ATENCION AL USUARIO
PSICOLOGÍA
PSICOPROFILAXIS
PSIQUIATRIA
PUERICULTURA NEONATAL
RECUPERACIÓN POST ANESTÉSICA
REGISTRO CIVIL
REHABILITACION
RENIEC
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
SERVICIO DE CLIMATERIO
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE GINECOBSTETRICIA
SERVICIO DE EMERGENCIA
SERVICIO DE LIMPIEZA
SERVICIO LACTANCIA MATERNA
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
SUGERENCIA
TAMIZAJE NEONATAL
TOPICO DE ENFERMERIA DE C.E
TRABAJO SOCIAL
UCIM 1
UCIM 2
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNOS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
VIGILANCIA
Servicio:
ADMISION
ALOJAMIENTO CONJUNTO
ATENCIÓN INMEDIATA
AUDITORIA MEDICA
BANCO DE SANGRE
CAFETERIA O PATIO DE COMIDA
CAJA
CARDIOLOGIA
CEI SANTA TERESITA
CENARUE
CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
CENTRAL TELEFÓNICA
CENTRO OBSTÉTRICO
CENTRO QUIRÚRGICO
CIRUGÍA NEONATAL
CLÍNICA
CONSULTA
CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDADES
CONSULTA EXTERNA GINECO-OBSTETRICIA
COSTURA
CUERPO MEDICO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICES
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
DERIVACION C.E ADULTOS
DERIVACION EMERGENCIA
DERIVACION PEDIATRIA
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
DIRECCIÓN EJEC. APOYO A INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA
DIRECCIÓN GENERAL
DISA VLC
ECOGRAFIA-CE
EMERGENCIA
ENDOCRINOLOGIA
ESTOMATOLOGÍA
FARMACIA CENTRAL
FARMACIA DE EMERGENCIA
FARMACIA DE SOP
GINECOLOGÍA ESPECIALIZADA
GINECOLOGÍA GENERAL
IBOS
INFERTILIDAD
INFORMES-PUERTA DE VISITA
INMUNIZACIÓN - VACUNA
INPLICANCIA INSTITUCIONAL
INTERMEDIOS NEONATALES
LABORATORIO
LACTANCIA MATERNA
LAVANDERÍA
MADRES DELICADAS
MANTENIMIENTO
MEDICINA FETAL
MEDICINA INTERNO
MEDICINA PREVENTIVA
MEDICINA REPRODUCTIVA
MESA DE PARTES
NEONATOLOGIA
NUTRICIÓN
OBSTETRICIA A
OBSTETRICIA B
OBSTETRICIA C
OBSTETRICIA D
OBSTETRICIA E
ODONTOESTOMATOLOGÍA
OFICINA DE ASESORÍA JURÍDICA
OFICINA DE COMUNICACIONES
OFICINA DE CONSTANCIAS DE NACIMIENTO
OFICINA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL
OFICINA DE ECONOMÍA
OFICINA DE ESTADÍSTICA
OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
OFICINA DE LOGÍSTICA
OFICINA DE RECURSOS HUMANOS
OFICINA EJECUTIVA DE ADMINISTRACIÓN
OFICINA EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO
OFTALMOLOGÍA
PATOLOGÍA
PEDIATRÍA SOCIAL
PELMATOSCOPICA-PNP
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
PLATAFORMA ATENCION AL USUARIO
PSICOLOGÍA
PSICOPROFILAXIS
PSIQUIATRIA
PUERICULTURA NEONATAL
RECUPERACIÓN POST ANESTÉSICA
REGISTRO CIVIL
REHABILITACION
RENIEC
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
SERVICIO DE CLIMATERIO
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE GINECOBSTETRICIA
SERVICIO DE EMERGENCIA
SERVICIO DE LIMPIEZA
SERVICIO LACTANCIA MATERNA
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
SUGERENCIA
TAMIZAJE NEONATAL
TOPICO DE ENFERMERIA DE C.E
TRABAJO SOCIAL
UCIM 1
UCIM 2
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNOS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
VIGILANCIA
Motivos de la Queja o Reclamo
FALTA DE ATENCIÓN
MALTRATO
INCUMPLIMIENTO DE HORARIO DE TRABAJO
INFORMACIÓN INDEBIDA
ATENCION INDEBIDA
FALTA DE INFORMACIÓN
TIEMPO DE ESPERA PROLONGADA
OTROS
Nombres y apellidos de la persona que genero el problema:
Profesion
ADMNISTRATIVO
ASISTENTA SOCIAL
ENFERMERA
MÉDICO
OBSTETRIZ
ODONTOLOGO
QUIMICO FARMACEUTICO
TÉCNICO DE ENFERMERÍA
TÉCNICO DE FARMACIA
TÉCNICO DE LABORATORIO
TÉCNICO DE NUTRICIÓN
TECNOLOGO MEDICO
No se Identifica
Descripcion del Problema
(hh:mm)
Fecha:
Modalidad de Entrega :
PRESENCIAL
CORREO ELECTRONICO
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